PEMERIKSAAN
FISIK HEAD TO TOE
BAB
I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan
klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien
untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam
rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan
diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
Biasanya, pemeriksaan fisik
dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota
gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test
neurologi.
Dengan petunjuk yang didapat selama
pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis dapat menyususn sebuah diagnosis
diferensial,yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin menyebabkan gejala
tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.
Sebuah
pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum
dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan
suhu, denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1. Konsep Teori
Pemeriksaan fisik merupakan
peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang
memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk
mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan
terapi yang diterima klien dan penetuan respon
terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)
Pemeriksaan
fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian
tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan
komprehensif, memastikan/ membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010)
Adapun
teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah:
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan
menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum
dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum
mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu
inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya
mengguankan alat khusus seperto optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain.
(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) Inspeksi adalah pemeriksaan yang
dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan
(mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010)
Fokus inspeksi pada setiap bagian
tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan
penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil normal dan
abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.
2.
Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan
menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat
di jangkau tangan. Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Palpasi
adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan
jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur,
keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan.(Dewi Sartika,2010)
Hal
yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan
atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.
3.
Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang
meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu
dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur di
bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan
mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian
tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk
mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan. Dewi Sartika, 2010)
4.
Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan
mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan
tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang
dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah
: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika, 2010)
Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada
prinsip-prinsip yang harus di perhatikan, yaitu sebagai berikut:
a. Kontrol infeksi
Meliputi
mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker, dan membantu klien
mengenakan baju periksa jika ada.
b. Kontrol lingkungan
Yaitu
memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan untuk
melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi pemeriksa itu sendiri.
Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien
1. Komunikasi (penjelasan prosedur)
2. Privacy dan kenyamanan klien
3. Sistematis dan konsisten ( head to toe,
dr eksternal ke internal, dr normal ke abN)
4. Berada di sisi kanan klien
5. Efisiensi
6. Dokumentasi
2.2. Tujuan Pemeriksaan Fisik
Secara
umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
1. Untuk mengumpulkan data dasar
tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi,
atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan
mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis
tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil
fisiologis dari asuhan.
Namun
demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang akan di
jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.
2.3. Manfaat Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik memiliki banyak
manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi profesi kesehatan lain,
diantaranya:
Sebagai
data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.
Mengetahui
masalah kesehatan yang di alami klien.
Sebagai dasar untuk memilih intervensi
keperawatan yang tepat
Sebagai
data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan
2.4. Indikasi
Mutlak
dilakukan pada setiap klien, tertama pada:
klien
yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
Secara
rutin pada klien yang sedang di rawat.
Sewaktu-waktu
sesuai kebutuhan klien
2.5. Prosedur pemeriksaan fisik
Persiapan
a. Alat
Meteran, Timbangan BB, Penlight,
Steteskop, Tensimeter/spighnomanometer, Thermometer, Arloji/stopwatch, Refleks
Hammer, Otoskop, Handschoon bersih ( jika perlu), tissue, buku catatan perawat.
Alat
diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.
b. Lingkungan
Pastikan ruangan dalam keadaan
nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya menutup pintu/jendala atau
skerem untuk menjaga privacy klien
c. Klien (fisik dan fisiologis)
Bantu
klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.
A) Prosedur Pemeriksaan
Cuci
tangan
Jelaskan
prosedur
Lakukan
pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang handschoen bila di
perlukan
Pemeriksaan
umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.
Posisi
klien : duduk/berbaring
Cara
: inspeksi
Kesadaran,
tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh, Ekspresi sesuai,
tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)
Tanda-tanda
stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada tanda-tanda cemas/takut)
Jenis
kelamin
Usia
dan Gender
Tahapan
perkembangan
TB,
BB ( Normal : BMI dalam batas normal)
Kebersihan
Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)
Cara
berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)
Postur
dan cara berjalan
Bentuk
dan ukuran tubuh
Cara
bicara. (Relaks, lancer, tidak gugup)
Evaluasi
dengan membandingkan dengan keadaan normal.
Dokumentasikan
hasil pemeriksaan
B) Pengukuran tanda vital (Dibahas kelompok 2
lebih dalam)
Posisi
klien : duduk/ berbaring
Suhu
tubuh (Normal : 36,5-37,50c)
Tekanan
darah (Normal : 120/80 mmHg)
Nadi
a) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ;
Takikardia: >100 ; Bradikardia: <6 span="">
b) Keteraturan= Normal : teratur
c) Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan;
1+:denyutan kurang teraba; 2+: Denyutan
mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+:
denyutan kuat dan mudah teraba
4. Pernafasan
a) Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20:
Takipnea; <15 bradipnea="" span="">
b) Keteraturan= Normal : teratur
c) Kedalaman: dalam/dangkal
d) Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal :
tidak ada
setelah diadakan pemeriksaan
tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat.
C) Pemeriksaan kulit dan kuku
Tujuan
1)
Mengetahui kondisi kulit dan kuku
2)
Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat,
dan hidrasi.
Persiapan
1)
Posisi klien: duduk/ berbaring
2)
Pencahayaan yang cukup/lampu
3)
Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair)
Prosedur
Pelaksanaan
a.
Pemeriksaan kulit\
· Inspeksi : kebersihan, warna,
pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan ikterik.
Normal:
kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
· Palpasi : kelembapan, suhu permukaan
kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan
edema.
Normal:
lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.
setelah
diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
b. Pemeriksaan kuku
· Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan
warna kuku
Normal:
bersih, bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak
ikterik/sianosis.
· Palpasi : ketebalan kuku dan capillary
refile ( pengisian kapiler ).
Normal:
aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.
setelah
diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
c. Pemeriksaan kepala, wajah, mata,
telinga, hidung, mulut dan leher
Posisi klien : duduk , untuk pemeriksaan
wajah sampai dengan leher perawat
berhadapan dengan klien
D) Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga,
hidung, mulut dan leher
1. Pemeriksaan kepala
Tujuan
a)
Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
b)
Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
Persiapan
alat
a)
Lampu
b)
Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)
Prosedur
Pelaksanaan
· Inspeksi : ukuran lingkar kepala,
bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan rambut dan kulit
kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.
Normal:
simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan
gizi(rambut jagung dan kering)
· Palpasi : adanya
pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
· Normal: tidak ada penonjolan
/pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.
setelah
diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.
2. Pemeriksaan wajah
· Inspeksi : warna kulit, pigmentasi,
bentuk, dan kesimetrisan.
Normal:
warna sama dengan bagian tubuh lain,
tidak pucat/ikterik, simetris.
· Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema,
pipi, dan rahang
· Normal: tidak ada nyeri tekan dan
edema.
setelah
diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
3. Pemeriksaan mata
Tujuan
a)
Mengetahui bentuk dan fungsi mata
b)
Mengetahui adanya kelainan pada mata.
Persiapan
alat
a)
Senter Kecil
b)
Surat kabar atau majalah
c)
Kartu Snellen
d)
Penutup Mata
e)
Sarung tangan
Prosedur
Pelaksanaan
· Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata,
kelopak mata, kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera
(anemis/ikterik), penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon terhadap
cahaya.
Normal:
simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan sclera
berwarna putih.
Tes
Ketajaman Penglihatan
Ketajaman penglihatan seseorang
mungkin berbeda dengan orang lain. Tajam penglihatan tersebut merupakan derajad
persepsi deteil dan kontour beda. Visus tersebut dibagi dua yaitu:
1). Visus sentralis.
Visus sentralis ini dibagi dua
yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis dekat.
a. visus centralis jauh merupakan ketajaman
penglihatan untuk melihat benda benda yang letaknya jauh. Pada keadaan ini mata
tidak melakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
b. virus centralis dekat yang merupakan
ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda dekat misalnya membaca, menulis
dan lain lain. Pada keadaan ini mata harus akomodasi supaya bayangan benda
tepat jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
2). Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan
luasnya medan penglihatan dan diperiksa dengan perimeter. Fungsi dari visus
perifer adalah untuk mengenal tempat suatu benda terhadap sekitarnya dan
pertahanan tubuh dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari samping. Dalam
klinis visus sentralis jauh tersebut diukur dengan menggunakan grafik huruf
Snellen yang dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika hasil
pemeriksaan tersebut visusnya e”20/20 maka tajam penglihatannya dikatakan
normal dan jika Visus <20 adalah="" anomaly=""
bermacam="" dikatakan="" kelainan=""
kurang="" macam="" maka=""
peglihatan="" pembiasan.="" penglihatanya="" penurunan=""
penyebab="" refraksi="" salah=""
satunya="" seseorang="" span=""
tajam="">
prosedur pemeriksaan visus dengan menggunakan
peta snellen yaitu:
Memperkenalkan
diri dan menjelaskan maksud tujuan pemeriksaan.
Meminta
pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 meter.
Memberikan
penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta mengucapkan apa yang akan
ditunjuk di kartu Snellen) dengan menutup salah satu mata dengan tangannya
tanpa ditekan (mata kiri ditutup dulu).
Pemeriksaan
dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol di kartu Snellen dari kiri
ke kanan, atas ke bawah.
Jika
pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari barisan atas.
Jika tetap maka nilai visus oculi dextra = barisan atas/6.
Jika
pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart maka pasien
diminta untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1 meter kemudian mundur.
Nilai visus oculi dextra = jarak pasien masih bisa membaca hitungan/60.
Jika
pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka pasien diminta untuk melihat
adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1 meter (Nilai visus oculi dextranya
1/300).
Jika
pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka pasien diminta
untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah sinar (Nilai visus oculi
dextra 1/tidak hingga). Pada keadaan tidak mengetahui cahaya nilai visus oculi
dextranya nol.
Pemeriksaan
dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra dengan cara yang sama.
Melaporkan
hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada pasien vos/vodnya “x/y” artinya
mata kanan pasien dapat melihat sejauh x meter, sedangkan orang normal dapat
melihat sejauh y meter.
Pemeriksaan
Pergerakan Bola Mata
Pemeriksaan
pergeraka bola mata dilakukan dengan cara Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka
Mata
Tujuannya
adalah untuk mengidentifikasi adanya Heterophoria.
Heterophoria
berhubungan dengan kelainan posisi bola mata, dimana terdapat penyimpangan
posisi bolamata yang disebabkan adanya gangguan keseimbangan otot-otot bolamata
yang sifatnya tersembunyi atau latent. Ini berarti mata itu cenderung untuk
menyimpang atau juling, namun tidak nyata terlihat.
Pada
phoria, otot-otot ekstrinsik atau otot luar bola mata berusaha lebih tegang
atau kuat untuk menjaga posisi kedua mata tetap sejajar. Sehingga rangsangan
untuk berfusi atau menyatu inilah menjadi faktor utama yang membuat otot -otot
tersebut berusaha extra atau lebih, yang pada akhirnya menjadi beban bagi
otot-otot tersebut, wal hasil akan timbul rasa kurang nyaman atau Asthenopia.
Dasar
pemeriksaan Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata :
Pada
orang yang Heterophoria maka apabila fusi kedua mata diganggu (menutup salah
satu matanya dengan penutup/occluder, atau dipasangkan suatu filter), maka
deviasi atau peyimpangan laten atau tersembunyi akan terlihat.
Pemeriksa
memberi perhatian kepada mata yang berada dibelakang penutup.
Sewaktu
tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam
(nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan EXOPHORIA.
Sewaktu
tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah
(temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan
ESOPHORIA.
Sewaktu
tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah
(inferior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA.
Sewaktu
tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas (superior) pada
mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPORPHORIA.
Alat/sarana
yang dipakai:
Titik/lampu
untuk fiksasi
Jarak
pemeriksaan :
Jauh : 20
feet (6 Meter)
Dekat
: 14 Inch (35 Cm)
Penutup/Occluder
Prosedur Pemeriksaan :
Minta
pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika objek jauh
kurang jelas, maka gunakan kacamata koreksinya.
Pemeriksa
menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian
rupa, sehingga apabila terjadi gerakan dari mata yang barusa saja
ditutup dapat di lihat dengan jelas atau di deteksi dengan jelas.
Perhatian
dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.
Sewaktu
tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar (temporal) kearah dalam
(nasal) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan EXOPHORIA.
Exophoria dinyatakan dengan inisial =
X (gambar D)
Sewaktu
tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal) luar kearah
(temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan
ESOPHORIA. Esophoria dinyatakan dengan inisial = E (gambar C)
Sewaktu
tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior) kearah bawah
(inferior)) pada mata yang baru saja di
tutup, berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA. Hyperphoria dinyatakan dengan
inisial = X (gambar E)
Sewaktu
tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas
(superior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan
HYPOPHORIA. Hypophoria dinyatakan dengan inisial = X
(gambar F)
Untuk
mendeteksi Heterophoria yang kecil, seringkali kita tidak dapat mengenali
adanya suatu gerakan, seolah kondisi mata tetap di tempat. Untuk itu metode ini
sering kita ikuti dengan metode tutup mata bergantian (Alternating Cover Test).
Setelah
diadakan pemeriksaan mata evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
4. Pemeriksaan telinga
Tujuan
Mengetahui
keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran.
Persiapan
Alat
a)
Arloji berjarum detik
b)
Garpu tala
c)
Speculum telinga
d)
Lampu kepala
Prosedur
Pelaksanaan
· Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan,
integritas, posisi telinga, warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi),
alat bantu dengar..
Normal:
bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan
kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.
· Palpasi : nyeri tekan aurikuler,
mastoid, dan tragus
Normal:
tidak ada nyeri tekan.
setelah
diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
Pemeriksaaan
Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala
a. Pemeriksaan Rinne
1. Pegang agrpu tala pada tangkainya dan
pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus
mastoideus klien.
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu
pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi.
4. Angkat garpu tala dan dengan cepat
tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala
parallel terhadap lubang telinga luar klien.
5. Instruksikan klien untuk member tahu apakah ia masih
mendengarkan suara atau tidak.
6. Catat hasil pemeriksaan pendengaran
tersebut.
b. Pemeriksaan Webber
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan
pukulkan ke telapak atau buku jari yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala di tengah
puncak kepala klien .
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi
terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga.
4. Catat hasil pemeriksaan dengan
pendengaran tersebut
5 Pemeriksan hidung dan sinus
Tujuan
a)
Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
b)
Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi
Persiapan
Alat
a)
Spekulum hidung
b)
Senter kecil
c)
Lampu penerang
d)
Sarung tangan (jika perlu)
Prosedur
Pelaksanaan
· Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna,
kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung
internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi)
Normal: simetris kika, warna sama
dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan
tanda-tanda infeksi.
· Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi)
Normal: tidak ada bengkak dan
nyeri tekan.
setelah
diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
6
Pemeriksaan mulut dan bibir
Tujuan
Mengetahui
bentuk kelainan mulut
Persiapan
Alat
a)
Senter kecil
b)
Sudip lidah
c)
Sarung tangan bersih
d)
Kasa
Prosedur
Pelaksanaan
· Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna
mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan stomatitis.
Normal:
warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis
· Inspeksi dan palpasi strukur
dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi
palsu, perdarahan/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan
langit2.
· Normal: gigi lengkap, tidak ada
tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau
radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda
infeksi.
Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36
buah, yang terdiri dari 16 buah di rahang atas dan 16 buah di rahang bawah.
Pada anak-anak gigi sudah mulai tumbuh pada usia enam bulan. Gigi pertama
tumbuh dinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi lain yang disebut gigi
sulung. Akhirnya pada usia enam tahun hingga empat belas tahun, gigi tersebut
mulai tanggal dan dig anti gigi tetap.
Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2
buah (dirahang bawah), usia 7-8 bulan berjumlah 7 buah(2 dirahang atas dan 4
dirahang bawah) , usia 9-11 bulan berjumlah 8 buah(4 dirahang atas dan 4
dirahang bawah), usia 12-15 bulan gigi berjumlah 12 buah (6 dirahang atas dan 6
dirahang bawah), usia 16-19 bulan berjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8
dirahang bawah), dan pada usia 20-30 bulan berjumlah 20 buah (10 dirahang atas
dan 10 dirahang bawah)
setelah
diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
7 Pemeriksaan leher
Tujuan
a)
Menentukan struktur integritas leher
b)
Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
c)
Memeriksa system limfatik
Persiapan
Alat
Stetoskop
Prosedur
Pelaksanaan
· Inspeksi leher: warna integritas,
bentuk simetris.
Normal:
warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer gondok.
· Inspeksi dan auskultasi arteri
karotis: lokasi pulsasi
Normal:
arteri karotis terdengar.
· Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid
(nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada
kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer
parotis (letak, terlihat/ teraba)
Normal:
tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.
· Auskultasi : bising pembuluh darah.
Setelah
diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
8 Pemeriksaan dada( dada dan punggung)
Posisi
klien: berdiri, duduk dan berbaring
Cara/prosedur:
A) System pernafasan
Tujuan
:
a)
Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding
dada
b)
Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,
c)
Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus
Persiapan
alat
a)
Stetoskop
b)
Penggaris centimeter
c)
Pensil penada
Prosedur
pelaksanaan
· Inspeksi : kesimetrisan,
bentuk/postur dada, gerakan nafas
(frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi,
edema, pembengkakan/ penonjolan.
· Normal: simetris, bentuk dan postur
normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan
warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
· Palpasi: Simetris, pergerakan dada,
massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.
(perawat
berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan angka
“tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak
tangan pada punggung pasien.)
Normal:
integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan,
ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
· Perkusi: paru, eksrusi diafragma
(konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain pada tinggi yang
sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)
Normal:
resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak
(“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan
(“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.
· Auskultasi: suara nafas, trachea,
bronchus, paru. (dengarkan dengan menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di
RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea)
Normal:
bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Setelah
diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
B) System kardiovaskuler
Tujuan
a)
Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung
b)
Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar
c)
Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
d)
Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
Persiapan
alat
a)
Stetoskop
b)
Senter kecil
Prosedur
pelaksanaan
· Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva,
vena jugularis, arteri karotis
· Palpasi: denyutan
Normal
untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.
· Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas
jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan dari atas ke bawah
sampai bunyi redup)
Normal:
batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna,
pada RIC 4,5,dan 8.
· Auskultasi: bunyi jantung, arteri
karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop untuk mendengarkan
bunyi jantung.
· Normal: terdengar bunyi jantung I/S1
(lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau
S4).
Setelah
diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
9 Dada dan aksila
Tujuan
a)
Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara
b)
Mendeteksi awal adanya kanker payudara
Persiapan
alat
a)
Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)
Prosedur
pelaksanaan
Inspeksi
payudara: Integritas kulit
Palpasi
payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena
Inspeksi
dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.
Setelah
diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
10 Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Posisi
klien: Berbaring
Tujuan
a)
Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut
b)
Mendengarkan suara peristaltic usus
c)
Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan
dalam perut.
Persiapan
a)
Posisi klien: Berbaring
b)
Stetoskop
c)
Penggaris kecil
d)
Pensil gambar
e)
Bntal kecil
f)
Pita pengukur
Prosedur
pelaksanaan
Inspeksi
: kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi,
tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus,
dan gerakan dinding perut.
Normal:
simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat
ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.
Auskultasi
: suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari
stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a.
illiaka (bagian bell).
Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk,
terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
Perkusi
semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam,
perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.
Perkusi
hepar: Batas
Perkusi
Limfa: ukuran dan batas
Perkusi
ginjal: nyeri
Normal:
timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak cairan =
hipertimpani
Palpasi
semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik
organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat
menghangatkan tangan terlebih dahulu
Normal:
tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan
cairan
Setelah
diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
11 Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku,
tangan)
Tujuan
:
Memperoleh
data dasar tetang otot, tulang dan persendian
Mengetahui
adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian tertentu.
Alat
:
Meteran
Posisi
klien: Berdiri. duduk
Inspeksi
struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, Integritas ROM, kekuatan dan
tonus otot.
Normal:
simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
Palapasi:
denyutan a.brachialis dan a. radialis .
Normal:
teraba jelas
Tes
reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
Normal:
reflek bisep dan trisep positif
Setelah
diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
12 Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul,
lutut, pergelangan kaki dan telapak
kaki)
Inspeksi
struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan
letak, ROM, kekuatan dan tonus otot
Normal:
simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Palpasi
: a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan
Normal:
teraba jelas
Tes
reflex :tendon patella dan archilles.
Normal:
reflex patella dan archiles positif
Setelah
diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.
13
Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)
Posisi
Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy
Tujuan:
Melihat
dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.
Mengetahui
adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor/ benjolan,
infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.
Melakukan
perawatan genetalia
Mengetahui
kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan.
Alat
:
Lampu
yang dapat diatur pencahayaannya
Sarung
tangan
Pemeriksaan
rectum
Tujuan
:
Mengetahui
kondisi anus dan rectum
Menentukan
adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal
Mengetahui
intregritas spingter anal eksternal
Memeriksa
kangker rectal dll
Alat
:
Sarung
tangan sekali pakai
Zat pelumas
Penetangan
untuk pemeriksaan
Prosedur
Pelaksanaan
Wanita:
· Inspeksi genitalia eksternal: mukosa
kulit, integritas kulit, contour simetris, edema, pengeluaran.
· Normal: bersih, mukosa lembab,
integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi
(pengeluaran pus /bau)
· Inspeksi vagina dan servik :
integritas kulit, massa, pengeluaran
· Palpasi vagina, uterus dan ovarium:
letak ukuran, konsistensi dan, massa
· Pemeriksaan anus dan rectum: feses,
nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran dan perdarahan.
· Normal: tidak ada nyeri, tidak
terdapat edema / hemoroid/ polip/
tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
· Setelah diadakan pemeriksaan di adakan
pemeriksaan genitalia evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
2. Pria:
· Inspeksi dan palpasi penis: Integritas
kulit, massa dan pengeluaran
· Normal: integritas kulit baik, tidak
ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah
· Inspeksi dan palpassi skrotum:
integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri
dan tonjolan
· Pemeriksaan anus dan rectum : feses,
nyeri, massa, edema, hemoroid, fistula ani, pengeluaran dan perdarahan.
· Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.
· Setelah diadakan pemeriksaan dadadan
genitalia wanita evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan
normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
2.6. Evaluasi
Perawat bertanggung jawab untuk
asuhan keperawatan yang mereka berikan dengan mengevaluasi hasil intervensi
keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik meningkatkan evaluasi tindakan
keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan fisiologis dan perilaku.
Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk mengkaji kondisi dapat
di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan diberikan.
Perawat membuat pengukuran yang
akurat, terperinci, dan objektif melalui pengkajian fisik. Pengukuran tersebut
menentukan tercapainya atau tidak hasil asuhan yang di harapkan. Perawat tidak
bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika pengkajian fisik dapat digunakan untuk
mengevaluasi keefektifan asuhan.
2.7. Dokumentasi
Perawat
dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada pemeriksaan atau
pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format khusus yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan.
Perawat meninjau semua hasil sebelum
membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa
kembali informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian fisik
dimasukkan ke dalam rencana asuhan.
Data
di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama dengan
langkah-langkah proses keperawatan.
Format
SOAPIE, terdiri dari:
Data
(riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
Data
(fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
oleh perawat.
Assessment
(pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang kemajuan atau
kemunduran klien
Plan
(Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
Implementation
(pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana
Evaluation
(evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.
Jasa Desain grafis rekomendasi untuk anda, jangan ragu untuk menghubungi kami
whatsapp : +6281254170746
0 komentar:
Posting Komentar